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Pautas y manuales de capacitación en telesalud -- la confianza de los profesionales de la medicina desde 1985


Telesalud: Fundamentos para la práctica clínica experta (2021)


Estructura, Proceso, Resultados para

5-Triaje telefónico de nivel

Disponible en Amazon en primavera de 2021

Essentials for Expert Clinical Practice es una revisión de El fino arte de la clasificación del teléfono (1993) el curso original de "cómo hacerlo" en triaje telefónico.

Estructura – Proceso – Resultado = Calidad y seguridad

Este programa de formación integral combina dos (formación y estándares) de cuatro componentes del sistema (Formulario de documentación, Directrices, Estándares y formación). Demuestra un proceso — Procedimiento Operativo Estándar — Nursing Process — incluidos los diagnósticos de riesgo de enfermería, assessment tools, técnicas de comunicación y un enfoque de triaje de 5 niveles. La actualización de materiales. the Role, the Risks, Rules of Thumb, Red Flags, Arenques rojos para un “mundo real” enfoque que ayuda a los médicos a llevar a los pacientes al lugar correcto, at the right time, for the right reason. Los contenidos incluyen lo siguiente:

  • el proceso de enfermería y la evaluación de riesgos de enfermería
  • componentes del sistema de muestra: descripciones de trabajo y estándares, formulario de documentación, Formulario de auditoría de control de calidad, Pauta universal, Proceso de flujo de trabajo, folleto del paciente, árbol telefónico, políticas únicas de triaje telefónico
  • 5-resultados de clasificación de nivel representativos de evaluaciones mejoradas, comunicaciones, continuidad y consen informado
  • Identificar 5 causas de error raíz relacionadas con la clasificación telefónica
  • Seleccionar y aplicar 5 métodos de evaluación clave
  • Mejorar la toma de decisiones clínicas y las disposiciones de triaje
  • Mejorar las evaluaciones y las comunicaciones., en formatos tanto escritos como verbales

Tabla de contenidos

  • Chapter 1. Overview
  • Chapter 2: Rules of Thumb
  • Chapter 3: Prioritization: Síntomas y poblaciones de bandera roja
  • Chapter 4: Proceso: Toma de decisiones clínicas
  • Chapter 5: Comunicaciones: Escrito y verbal
  • Chaper 6: Nivel correcto de atención: 5-Triaje nivelado
  • Chapter 7: Evitar errores humanos
  • Apéndice: Estándares de telesalud

Leseprobe MATERIAL

Al lector

Cuestionando nuestros supuestos:

Expectativas, Políticas basadas en errores y pruebas

Aunque la telesalud es un campo de alta tecnología único, sigue evolucionando profesionalmente. Y porque carece de desarrollo profesional completo, es razonable cuestionar nuestros supuestos actuales.

Por ejemplo, ¿Es nuestra tarea realizar un diagnóstico diferencial?? ¿La tecnología de la información hace que el trabajo sea más seguro?? Históricamente, los desarrolladores han dado poca importancia al proceso de enfermería y su aplicación clínica a la tarea de triaje telefónico. ¿Los algoritmos médicamente desarrollados toman el lugar del pensamiento crítico y la capacitación clínica en el triaje telefónico??

Finalmente, la tecnología ha facilitado nuestra vida profesional? ¿Es nuestro trabajo menos estresante o más seguro?? Una nueva investigación encuentra que el software amigable para el usuario crea más trabajo para algunos médicos, quien ahora trabaja días de 11 horas (Gawande, 2018). ¿Pueden las enfermeras de triaje telefónico estar muy lejos?? Algunos programas pueden exacerbar la fatiga de las decisiones, una condición humana predecible que degrada la toma de decisiones después de 6 horas (Linder, 2019).

Suposiciones seguras y saber lo que sabemos

Para citar a Donald Rumsfeld "Hay conocidos conocidos — cosas que sabemos que sabemos ... hay incógnitas conocidas; cosas que sabemos que no sabemos ... también hay incógnitas desconocidas, las que no sabemos que no sabemos ". (Wikipedia)

Es seguro asumir que la telesalud

  • es una forma de atención clínica
  • está diseñado para facilitar la seguridad, oportuno (temprano o a tiempo) access
  • es una forma de atención previa a la llegada (se lleva a cabo antes de la llegada al sitio )
  • requiere toma de decisiones clínicas en condiciones de incertidumbre y urgencia

Expectativas

¿Es tarea de la telesalud realizar un diagnóstico diferencial o estimar la urgencia de los síntomas?? Ninguna investigación ha determinado definitivamente qué tarea es realmente factible — diagnóstico diferencial o diagnóstico de enfermería.

De modo realista, incluso viendo a un paciente en una pantalla, o escuchar su voz por teléfono es extremadamente limitado. Incluso un diagnóstico diferencial requiere encuentros cara a cara, pruebas o signos vitales como mínimo. Es razonable esperar que solo podamos estimar la urgencia de los síntomas.

El triaje no es un punto final sino un comienzo. Los sistemas con una premisa básica de intentar hacer un diagnóstico médico tentativo en el triaje están condenados al fracaso. Las escalas de triaje basadas en el diagnóstico en realidad podrían ser peligrosas porque la triaje, por definición, tiene tiempo limitado, historia, y datos objetivos. El único enfoque apropiado de triaje es identificar signos / síntomas clave para colocar a los pacientes en un nivel apropiado para su agudeza genérica o riesgo." (Manchester Triage Group en Zimmerman, 2001)

La clasificación requiere un pensamiento crítico y habilidades tradicionales de recopilación y registro de datos sobre la queja principal y el historial del paciente. Mediante el uso del proceso de enfermería, realizar un síntoma completo y antecedentes del paciente, y estimar la urgencia de los síntomas, uno puede formular un diagnóstico de enfermería (parte Problema enfocado, parte Diagnóstico de enfermería centrado en el riesgo), mientras identifica factores de riesgo que contribuyen a una mayor vulnerabilidad — información disponible en el EHR.

Error: Consecuencias involuntarias de TI

¿Son razonables nuestras expectativas de nuestras directrices electrónicas / en papel y EHR?? ¿Las pruebas han demostrado que son confiables y válidas?? ¿O estamos siendo arrullados para externalizar nuestras tradiciones médicas?? -documentación? – el pensamiento crítico?

Robert Watcher, Maryland, un experto internacionalmente conocido en seguridad del paciente, calidad, y tecnología de la información, también es presidente del Departamento de Medicina de la Universidad de California, San Francisco. En su libro "The Digital Doctor", describe los profundos efectos de la TI en el personal médico, su trabajo, relaciones entre ellos y sus pacientes. (Wachter, 2017)

Por ejemplo, Watcher describe la "nota sin rostro" como una forma de trazar mediante la cual las notas están fragmentadas, declaraciones repetitivas y prestados casi genéricos, por lo que faltan todos los rastros del individuo. Él alienta a los médicos a realizar "evaluaciones uber", ser más expansivo, expresivo - para contar una historia - la narrativa médica.

Jeff Brown, Maryland, uno de los primeros pioneros en el triaje telefónico pediátrico, también lamenta el arte perdido de escribir una breve descripción general del paciente, mucho para el déficit del paciente. (marrón, 2017) No hay ninguna razón por la cual esto no se pueda lograr en el triaje telefónico.

En un artículo neoyorquino "Por qué los médicos odian sus computadoras" (2018), Atul Gawande, Maryland, cirujano, escritor y experto en seguridad, describe cómo las insuficiencias tecnológicas están conduciendo a una epidemia de agotamiento médico.

"Hemos aprendido que la automatización no elimina errores. Más bien, cambia la naturaleza de los errores que se cometen, y hace posible nuevos tipos de errores. La conclusión es la siguiente: Los sistemas que integran lo mejor de las habilidades y la tecnología humana son los más seguros para todos los interesados". Capitán Sully Sullenberger, Piloto, "Milagro en el Hudson"

Política basada en evidencia?

Recientemente escuché una historia de una paciente de 74 años que sufría de un dolor postoperatorio severo.. Llamó a la enfermera asesora un sábado por la mañana., solicitando que la vean. La respuesta (en dos llamadas diferentes con dos médicos diferentes) fue que “es nuestra política no dar consejos a pacientes postoperatorios. Llame el lunes por la mañana cuando el Departamento de Cirugía está abierto ".

¿Qué tipo de evidencia podría respaldar esta política equivocada y peligrosa?? ¿No está muy claro que el propósito del triaje telefónico es facilitar la seguridad, acceso oportuno? ¿No es cierto que los síntomas como el dolor postoperatorio pueden ser sensibles al tiempo?, y ese cuidado retrasado puede ser visto como cuidado negado?

Aunque los estudios de autorremisión de pacientes han existido durante varias décadas (Norte, 2010), tal vez necesitamos implementar una política que aliente a los pacientes a ser proactivos. Los pacientes que experimentan síntomas urgentes deben tener prioridad. De hecho, Durante décadas, muchos pacientes han evitado el consejo de la enfermera (o medico) en total, tomando el asunto en sus propias manos, y presentado al ED más cercano, logrando así resultados más seguros.

Una nueva investigación describe lo que podría ser una política más segura, disposiciones más oportunas que las descritas en el estudio de caso anterior. Los investigadores descubrieron que las personas que llamaron a sí mismos al "saltar la cola" estaban más gravemente enfermas que las personas que no saltaron la cola (Ebert, 2019). El estudio utilizó un "Botón de acceso de emergencia", mediante el cual los pacientes podían saltar la línea, si sentían que sus síntomas eran urgentes.

Error de sistemasUn artículo reciente en el New York Times titulado "Cómo la medicina corporativa explota a los médicos y enfermeras" (Oferta, 2019) destaca una tendencia preocupante. Danielle Ofri, Maryland — un físico en el Hospital Bellevue –señala que la medicina corporativa ha aprovechado toda la "eficiencia" que puede extraer del sistema.

En décadas recientes, la carga de trabajo del personal médico y de enfermería ha aumentado en 30%. Las enfermeras y los médicos se están agotando e incluso se están volviendo suicidas. (y a tasas más altas que casi cualquier otra profesión), probablemente por el estrés de tratar de gestionar la mayor carga de trabajo sin dejar de cumplir con los estándares y la ética profesional.

No es sorprendente, niveles más altos de agotamiento están asociados con errores médicos. Ofri concluye que "la asistencia sanitaria no es en absoluto perfecta, pero lo que existe es porque las personas se esfuerzan por hacer lo correcto " (Oferta, 2019). Dichas observaciones tienen particular relevancia para la práctica actual del triaje telefónico., donde el personal a veces se encuentra "entre una roca y un lugar duro".

Error humano: Decisión FatigaComo una tarea de tiempo completo o incluso de 8 horas, triaje telefónico requiere continuo, implacable toma de decisiones clínicas - un repetitivo, arduo, tarea agotadora y agotadora. Después 6 horas, este tipo de trabajo mental resulta en fatiga de decisión.

Un artículo reciente del New York Times describió la investigación sobre la fatiga de decisión de los médicos, aconsejar a los pacientes que visiten a su médico temprano en el día (Linder, 2019). Así también, clínicos que trabajan a tiempo completo en centros de llamadas clínicas de alto volumen (o exclusivamente por teléfono durante turnos de 8 horas) es probable que sufran fatiga de decisión, planteando preguntas sobre la duración segura del turno para este tipo de trabajo.

Llamadas prehospitalarias y sepsis Habiendo servido como testigo experto en aproximadamente 35 casos de negligencia en triaje telefónico, el autor descubrió que aproximadamente 30-40% de casos de negligencia (la mayoría de los cuales murieron) luego fueron diagnosticados como sepsis.

Evidencia basada en medicina De acuerdo a Wikipedia, "evidencia basada en medicina (EBM) es un enfoque de la práctica médica destinado a optimizar Toma de decisiones haciendo hincapié en el uso de evidencia de bien diseñado y bien dirigido investigación. “

Existe poca o ninguna investigación sobre el reconocimiento temprano de sepsis en el triaje telefónico. Sin embargo, investigaciones recientes sobre sepsis encuentran que 85% de casos de sepsis llegar con sepsis (Catalizador de salud, 2018) Además, las tasas de mortalidad se acercan al 50% cuando se producen retrasos. Usando EBM actual, ¿Tendría sentido crear pautas?, capacitación y políticas para el reconocimiento pre-hospitalario de sepsis temprana?

POLÍTICAS SEGURAS BASADAS EN EVIDENCIA

Basado en la investigación anterior, Parece razonable y prudente promover una Cultura de Seguridad en el triaje telefónico basado en políticas EBM.

  • Reconocer y legitimar formalmente la telesalud como atención prehospitalaria— El primer contacto y la fase inicial del Continuum of Care,
  • Habilitar pacientes con síntomas urgentes autoidentificados para saltar la línea
  • Implementar la guía de reconocimiento temprano de Sepsis especialmente para niños y ancianos
  • Integrar el proceso de enfermería más formalmente en materiales de capacitación y pautas
  • Instituto 4-6 Turnos de horaen todos los centros de llamadas clínicas de alto volumen de llamadas o puestos dedicados de 8 horas.

VALIENTE NUEVO MUNDO DE TELESALUD

El trabajo de triaje telefónico no es nada si no incierto, y a los humanos les disgusta intensamente la incertidumbre. Sin embargo, Es prudente reconocer las limitaciones de este trabajo., y cuestionar nuestras suposiciones al respecto. Suposiciones seguras (basado en evidencia) puede ser la base de políticas seguras.

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